Robot

Aporte de la robótica en la cirugía de la glandula tiroides

¿Cuando operar?

  • Nódulo tiroideo (quiste único en la glándula): se opera en caso de un nódulo a partir de 3-4 cm, pues el riesgo de cáncer es estimado en un 20% en los nódulos superiores a 4 cm. En este caso, procedemos a la ablación parcial de la glándula, donde asienta el nódulo. La cirugía está especialmente indicada si se trata de un paciente joven y/o presenta factores de riesgo para el cáncer de tiroides.
  • Bocio intra-torácico ( gran nódulo en mediastino superior) Signos de compresión traqueal (dificultad  respiratoria), molestias al tragar…
  • Bocio multinodular ( múltiples quistes en la glándula): En caso de sospecha de cancer ( 5-10%), punción de nódulos sospechos, signos ecográficos sugestivos de cancer, o un aumento en el tamaño de los nódulos.
  • Hipertiroidismo: Cuando el paciente no soporta el tratamiento con antitiroideos o Yodo radioactivo, o en caso de deseo de embarazo.
  • Cancer tiroideo: La tiroidectomía total se realiza por la misma vía de abordaje, así como el vaciamiento de las cadenas ganglionares recurrenciales. 

Las técnicas quirúrgicas

 

La cirugia "clásica"

Incisión cervical mediana.

Esta técnica, llegada de la mano del cirujano suizo Emil Theodor Kocher, padre de la cirugía moderna, a quien se otorgó el premio Nobel de Medicina en 1909 por su trabajo en la fisiopatología del tiroides y avances quirúrgicos.  Desde entonces, no se ha constatado mucha evolución…

Se trata de una técnica bien reglada, eficaz, pero que implica una incisión de 8 a 15 cm pudiendo dejar una cicatriz visible en la base del cuello.
La cirugía clásica limita la visibilidad en el seno de estructuras profundas del cuello, entre ellas nervios delicados. 

Riesgo de complicaciones:

  • Disminución transitoria de calcio en sangre (20%), o definitiva (5%).
  • Una de las complicaciones potenciales es la pérdida o cambios en la voz de forma transitoria (5%), o definitiva (1%).

La cirugia robótica tiroidea, un procedimiento menos invasivo

Se han desarrollado múltiples técnicas por varios cirujanos con el fin de evitar una cicatriz antiestética en el cuello. Se trata de la cirugía endoscópica tiroidea, pero esta técnica implica, a pesar de todo, una pequeña cicatriz en el cuello.   

El Dr WY Chung, cirujano coreano en Seoul, creó una técnica que se practica por la vía axilar. Al parecer, en la cultura coreana no está muy bien aceptada la presencia de una una cicatriz cervical, razón principal por la que ha desarrollado esta técnica "disimulada", dando pie a numerosos artículos desde 2006. Actualmente, la cirugía robótica tiroidea se practica de forma rutinaria en varios países ( Corea del sur, EEUU, Brasil, Japón…). 
El riesgo de complicaciones ( cambios en la voz y disminución de la calcemia) también existen en esta versión quirúrgica, pero la visión en 3D y la precisión de los movimientos permiten una disección mucho más precisa, sobre todo alrededor del nervio recurrente y de las glándulas paratiroideas.

La alta tecnologia: el sistema quirurgico da Vinci

La vía de abordaje se realiza a nivel del hueco axilar. La disección se hace en el plano superficial hasta llegar a los músculos del cuello. Consiste en una incisión de 5 a 6 cm.
Technologie Da Vinci
Se coloca un separador debajo de la piel para permitir la instalación de los 4 brazos del Robot.
Technologie Da Vinci
El cirujano dirige el sistema da Vinci, que convierte los movimientos manuales del cirujano en movimientos mucho más finos y más precisos de los pequeños instrumentos previamente colocados en el interior del cuerpo del paciente. 
Estos instrumentos son manipulados en los 3 planos del espacio para realizar la exéresis de la glándula tiroides, y la coagulación de los vasos está asegurada por la técnica de ultracisión. 
La cirugía se realiza bajo control visual permanente gracias a una óptica de 30º que permite esta visión en 3D de alta definición, y una visión que abarca un plano más amplío.  
Technologie Da Vinci

¿Quién puede beneficiar de la cirugía con Robot?

La cirugía robótica de la glándula tiroides  por vía axilar no se puede realizar en todas las indicaciones quirúrgicas.

  • El tamaño de los nódulos no debe superar los 8 cm.
  • En caso de cáncer, sólo es realizable en caso de nódulos entre 2 y 4 cm. Esta técnica está perfectamente adaptada para la realización de vaciamientos ganglionares, siendo la tasa de complicaciones mucho más inferior que en la cirugía tradicional .
  • Depende de la morfología del paciente, está contraindicada en pacientes obesos y/o multioperados ( Vía de abordaje complicada)
  • La enfermedad de Graves-Basedow podría beneficiar de esta técnica, la glándula debe presentar un tamaño medio aceptable y estar bien preparada. 

Las ventajas de la cirugía robótica son varias:

  • Mayor precisión del acto quirúrgico, mayor destreza y mejor acceso para el cirujano. La cirugía robótica tiroidea se practica con una óptica de alta definición y las imágenes son en 3D.
  • Respeto de estructuras anatómicas vecinas: glándulas paratiroideas ( calcio) y los nervios recurrentes ( nervios motores de las cuerdas vocales).
  • Mejor resultado estético gracias a la disminución del tamaño de la cicatriz y su vía disimulada bajo la axila.
  • Disminución de los dolores post-operatorios: el lugar de incisión está lejos de la zona operada.
  • Ausencia de molestias relacionadas con la deglución ( Al contrario que en la técnica clásica cervical).
  • Rápida reincorporación a la actividad profesional.

¿ Quién realiza esta cirugía en Francia ?

http://www.docteuraidan.fr/sites/default/files/image/SANY0225_0.JPGEsta técnica es realizada por el Dr. Patrick Aïdan, Jefe de Servicio ORL en el American Hospital of Paris, uno de los primeros profesionales en desarrollar esta técnica en Francia. A día de hoy, ha intervenido cerca de 400 pacientes en su servicio, con unos resultados excelentes. 
El Dr. Aïdan está especializado en  la cirugía robótica intuitive. Es profesor "Proctor" en cirugía robótica tiroidea y responsable de cursos organizados en París ( Ecole européenne de Chirurgie) por INTUITIVE SURGICAL.

Comunicaciones recientes presentadas por el Dr.Aïdan :

Actualmente, hay más de 70 robots instalados en Francia ( 300 en Europa, y 1500 en EEUU). Se han realizado más de 200 000 procedimientos robóticos por año en el mundo, en todas las disciplinas. En lo que concierne la glándula tiroides, se han efectuado más de 3000 intervenciones con éxito ( 2000 en Corea del Sur). 

Inconvenientes:  

  • Coste del Robot (2M€) pero eso usado en varias disciplinas quirúrgicas ( Urología, Ginecología, Cirugía digestiva…)
  • Requiere una formación del cirujano y del equipo médico.

 

Conclusión:

La cirugía robótica está totalmente adaptada a la ablación de la glándula tiroides. Aumenta la precisión del acto quirúrgico con el fin de preservar en la medida de los posible los nervios recurrentes ( conservación de la voz), así como las glándulas paratiroideas ( tasa de calcio en sangre). 
Las indicaciones son muy precisas, y presenta una ventaja estética por la ausencia de cicatriz cervical. 

 

Publicaciones:

Indications for the Gasless Transaxillary Robotic Approach to Thyroid Surgery: Experience of Forty-Seven Procedures at the American Hospital of Paris
Aidan P. · Pickburn H. · Monpeyssen H. · Boccara G. 
Eur Thyroid J 2013;2:102-109

Perianaesthetic concerns for the new robot-assisted transaxillary thyroid surgery: a report of seven first cases

Boccara G, Guenoun T, Cohen B, Aidan P.

Ann Fr Anesth Reanim. 2011 Jul-Aug;30(7-8):600-3. Epub 2011 Jun 1. French.

Current status of robotic thyroidectomy and neck dissection using a gasless transaxillary approach.

Lee J, Chung WY.

Curr Opin Oncol. 2012 Jan;24(1):7-15. Review.

Robotic Transaxillary Thyroidectomy: An Examination of the First One Hundred Cases.

Kandil EH, Noureldine SI, Yao L, Slakey DP.

J Am Coll Surg. 2012 Feb 21

Functional voice and swallowing outcomes after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast approach: comparison with open thyroidectomy.

Tae K, Kim KY, Yun BR, Ji YB, Park CW, Kim DS, Kim TW.

Surg Endosc. 2011 Dec 29

Initial experience using robot- assisted transaxillary thyroidectomy for Graves' disease.

Kandil E, Noureldine S, Abdel Khalek M, Alrasheedi S, Aslam R, Friedlander P, Holsinger FC, Bellows CF.

J Visc Surg. 2011 Dec;148(6):e447-51. Epub 2011 Nov 25.

Robotic thyroid surgery: an initial experience with North American patients.

Kuppersmith RB, Holsinger FC.

Laryngoscope. 2011 Mar;121(3):521-6. doi: 10.1002/lary.21347. Epub 2010 Dec 1.

Pros of robotic transaxillary thyroid surgery: its impact on cancer control and surgical quality.

Chung WY.

Thyroid. 2012 Oct;22(10):986-7. doi: 10.1089/thy.2012.2210.com1. No abstract available.

 

Postoperative functional voice changes after conventional open or robotic thyroidectomy: a prospective trial.

Lee J, Na KY, Kim RM, Oh Y, Lee JH, Lee J, Lee JS, Kim CH, Soh EY, Chung WY.

Ann Surg Oncol. 2012 Sep;19(9):2963-70. Epub 2012 Apr 26.

 

Comparison of surgical completeness between robotic total thyroidectomy versus open thyroidectomy

  1. Kyung Tae MD1,*, 
  2. Chang M. Song MD1,
  3. Yong B. Ji MD1, 
  4. Kyung R. Kim MD1, 
  5. Ji Y. Kim MD2 and
  6. Yun Y. Choi MD2
  7. Volume 124Issue 4pages 1042–1047April 2014