Хирургия щитовидной железы

Щитовидная железа и её функции

 

Щитовидная железа имеет форму бабочки и расположена в средней части шеи перед трахеей и ниже гортани. Она состоит из двух долей.
За щитовидной железой расположены четыре маленькие, очень чувствительные железы, ответственные за обмен кальция в организме. Это паращитовидные железы.
Два небольших нерва крепятся к задней части железы с каждой стороны. Они обеспечивают движение голосовых связок. Их травматизм в некоторых случаях может влиять на изменение голоса.

Роль щитовидной железы заключается в выроботке гормонов, которые поступают в кровь и влияют на работу многих органов на протяжении всей жизни. Их основная функция - стимуляция клеточной активности. В организме гормоны щитовидной железы регулируют частоту сердечных сокращений, вес, температуру, сон, нервозность...

Щитовидная железа синтезирует гормоны: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Их выработка регулируется двумя железами центральной нервной системы гипофизом и гипоталамусом. Гипоталамус влияет на гипофиз, который синтезирует гормон ТТГ(тиреотропный гормон). Этот гормон влияет на секрецию щитовидной железой гормонов Т3 и Т4. Этот механизм позволяет регулировать необходимое количество гормонов щитовидной железы в крови.

В каких случаях показано оперативное лечение

  1. Узел щитовидной железы (киста): от 3см до 4см. Риск развития рака составляет 20% для узелка размером более 4 см. В этом случае рекомендована частичная резекция той части щитовидной железы, где находится узел. Особенно, если пациент молод или имеет факторы риска развития рака щитовидной железы.
  2. Загрудинный зоб (в случае значительного увеличения объема долей, щитовидная железа может опускаться вниз, уходя в верхнюю часть грудной клетки) характеризуется развитием симптомов: нарушение дыхания и затруднение при проглатывании пищи.
  3. Мультиузловой зоб (множественные кисты в железе): когда есть подозрение на рак (в 5-10% случаев), положительные результаты цитологического исследования, рентгенологические признаки и результаты УЗИ, или увеличение размера узлов в динамике .
  4. Гипертиреоз: Когда пациенты не  переносят анти-тиреоидные препараты или препараты радиоактивного йода или когда планируется беременность.
  5. Рак щитовидной железы: тотальная тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы).

Техники оперативного лечения

I Операция открытым доступом или «Классическая»

Требует выполнение разреза от 8 см до 15 см, после неё всегда остаётся рубец на шее и возможно образование келлоидных рубцов. Эта техника была разработана швейцарцем, доктором Кохером и получила Нобелевскую премию в 1909 году. С этого момента она практически не изменялась. [1,2]

Косметический результат неудовлетворителен.

Временное снижение кальция в кровеносном русле (20%), постоянное (5%)

Одно из потенциальных осложнений - временная потеря или изменение голоса в 5% случаев, необратимые изменения голоса в 1% случаев.

II Робото-хирургия щитовидной железы - менее повреждающая технология.

а) Видео-ассистированные операции на щитовидной железе ( эндоскопические операции). Существуют различные способы выполнения эндоскопических операций, но даже в лучшем случае практически всегда остаётся рубец длиной 2-3 см.

б) Робот-ассистированная тироидэктомия (Удаление щитовидной железы с помощью робота «да Винчи».)

Преимущества роботизированной хирургии аппаратом «да Винчи»:

  • Повышенная точность, большая маневренность и легкость доступа к щитовидной железе. Роботизированная хирургия оснащена оптикой высокой четкости и изображение транслируется в трех измерениях.
  • Сохранение окружающих анатомических структур: сохранение паращитовидных желез, отвественных за обмен кальция и возвратных гортанных нервов, ответственных за работу голосовых связок. Это даёт  менее 0,5% постоперационных изменений голоса.[3]
  • Лучший косметический результат за счет уменьшения размера рубца и его расположение в подмышечной впадине.[4,5]
  • Уменьшение послеоперационного болевого синдрома: место разреза не связано с оперируемым органом, нет проблем с глотанием, связанных с хирургическим вмешательством.
  • Сокращение сроков пребывания в больнице и более быстрое возвращение к профессиональной деятельности.

Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечным досупом имеет определённые ограничения в показаниях.

  • Она приминяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см. 
  • В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера.
  • Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции.

 Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа.

  1. Ruggieri M, Straniero A, Mascaro A, et al. The minimally invasive open video-assisted approach in surgical thyroid diseases.BMC Surg. 2005 Published online 2005 April 27. doi : 10.1186/1471-2482-5-9.
  2. Brunaud L et al. Incision Length for Standard Thyroidectomy and Parathyroidectomy When Is It Minimally Invasive? Arch Surg. 2003;138:1140-1143.
  3. Dr. WY Chung (International Thyroid Congress, Paris 11-16/09/2010)
  4. Sang-Wook K et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer : experience with the first 100 patients. Accepted : 12 January 2009 Springer Science. Terris DJ, Amin SH; Robotic and endoscopic surgery in the neck; Operative Techniquesin Otolaryngology (2008) 19, 36-41
  5. Terris DJ, Amin SH; Robotic and endoscopic surgery in the neck; Operative Techniquesin Otolaryngology (2008) 19, 36-41

Удаление щитовидной железы с использованием робота «да Винчи»

В классической хирургии щитовидной железы практикуется шейный доступ для которого необходимо выполнить разрез в средней части шеи. Современные технологии позволяют хирургам уменьшить длину шва на шее. Речь идет об эндоскопических  операциях, где практикуется шов на шее небольшого размера. С появлением робото-хирургии корейский хирург из Сеула, доктор Чунг разработал технику подмышечного доступа к щитовидной железе. С 2006 года этому методу посвящено множество научных статей. Он активно практикуется, теперь уже как рутинный в Южной Корее, США, Японии, Бразилии и других сранах. Благодаря трехмерному стереоскопическому изображению с возможностью его увеличения, достигаеся высочайшая точность хирургических манипуляций и лучшее косметическое решение с минимальной травматизацией тканей и сохранением окружающих анатомических структур, таких как паращиовидные железы и возвратные нервы. Перемещение инструментов робота осуществляется в 3-х плоскостях.

Специализация в Younsee Hospital, Сеул: Робото-хирургия щитовидной железы, апрель 2010 года: Доктор Чунг, Доктор Айдан.

Фото Доктор Чунг, Доктор Айдан

Техника выполнения операции

Разрез выполняется в подмышечной впадине. Рассечение тканей происходит до уровня мышц шеи. Длина разреза от 5 до 6 см.  Устанавливается инсрумент для расширения операционного поля для обеспечения работы четырёх рук робота.

Рис.

 Робото-хирургия щитовидной железы осуществляется под постоянным зрительным контролем хирурга благодаря экрану с изображением в 3D высокой точности и крупным планом.

Рис.

Хирург управляет системой «да Винчи», преобразуя движения своих рук в более точные движения рук робота. Чтобы выполнить удаление щитовидной железы, манипуляции инструменами выполняются в 3-х плоскостях. Коагуляция сосудов обеспечивается ультразвуковой системой аппарата.

Показания для хирургического лечения

Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечным досупом имеет определённые ограничения в показаниях.

  • Она применяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см.
  • В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера.
  • Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции.

Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа.

Постоперационный период

Средняя длительность госпитализации составляе от 48 до 72 часов. Дренаж сохраняется на время пребывания в клинике и удаляется перед выпиской.

Через 3 недели проводится биохимический контроль уровня гормонов и кальция.

В случае полного удаления щитовидной железы необходим систематический приём препаратов замещающих гормоны щитовидной железы.

Формирование шва происходит в течении 2 месяцев после операции.

Ссылки

Robotic Thyroid surgery using a Gasless, Trans-axillary Approach and The DaVinci S System: The Operative outcome of 338 Consecutive patients. Surgery 2009;146:1048-55. SW Kang, WY Chung.

Feasability and Surgical Approach of Transaxillary Robotic Thyroidectomy without C02 Insuflation. Head Neck 2010 Jan;32(1):121-6. Lewis CM, Chung WY, Holsinger JC.

Advanced Approaches for Thyroid Surgery . Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2009: 141(3):340-342. Kuppersmith RB, Salem A, Hoslinger JC.

Доктор Патрик Айдан хирург оториноларинголог.

Американский госпиталь в Париже является одним из известных медицинских центров во Франции, который предлагает своим пациентам новейшую методику операций на щитовидной железе. Это робот ассистированная хирургия с использованием аппарата «да Винчи».

 Дать ссылку на американский госпиталь
HôpitalAméricaindeParis

 

Доктор Патрик Айдан хирург оториноларинголог

Доктор Патрик Айдан хирург оториноларинголог.

Один из первых освоил и выполняет операции на щитовидной железе с помощью системы «да Винчи» в Американском госпитале. Имеет диплом в области интуитивной робото-хирургии. Специализация по робото-хирургии щитовидной железы в 2010 году.