La glándula tiroides

Algunas cifras

  • La patología de la glándula tiroidea representa más del 15% de la población francesa
  • Los nódulos tiroideos están presentes en más del 50% de las mujeres mayores de 50 años y son 2 a 3 veces más frecuentes en la mujer que en el hombre.
  • Aproximadamente el 5% de los nódulos presenta un foco canceroso.
  • En francia, cada año se diagnostican acerca de 4000 casos de cáncer de tiroides, con un aumento constante de acerca un 6% cada año.

La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en la zona media del cuello por delante de la tráquea, formada por dos lóbulos, cada uno a un lado de la tráquea, y por debajo de la laringe.
Su papel principal es producir hormonas ( glándula endocrina) que se liberan en sangre para regular el funcionamiento de varios órganos.  

Detrás de la glándula, existen cuatro pequeñas glándulas, frágiles, que se encargan de regular el calcio en el organismo :  las paratiroides.
Los nervios recurrentes:
 son dos pequeños nervios adheridos a la glándula por detrás, que se encargan de mover las cuerdas vocales. En algunos casos podrían sufrir un trauma, causando cambios en la voz.

Control de la producción hormonal

Las hormonas tiroideas tienen una acción general basada en estimular la actividad celular, tales como: regular la frecuencia cardíaca, el peso, la temperatura, el sueño, el nerviosismo….etc. Estas hormonas son esenciales para el buen funcionamiento de varios órganos vitales, en todas las edades.

La glande thyroïde

T3, T4, TSH

Entre las hormonas producidas por la tiroides, las dos principales son la T3 ( Trio-dotironina) y la T4 ( Tiroxina), cuya síntesis está regulada por dos estructuras situadas en el cerebro: el hipotálamo y la hipófisis.

El hipotálamo actúa sobre la hipófisis, y ésta a su vez actúa sobre la glándula tiroides mediante la secreción de TSH, cuyo rol es primordial, debido a que ésta (TSH)  es la que regula el nivel de secreción de de las hormonas tiroideas T3 y T4. Este mecanismo permite una rigurosa regulación del nivel de las hormonas tiroideas en sangre.

Para un buen funcionamiento, es esencial una buena dosificación!

 

Las pruebas tiroideas

La palpación del cuello: 
El primer examen a realizar, el más simple y directo para apreciar las características de la glándula tiroidea y detectar un posible bocio o nódulos.

Examen sanguíneo:
Medir los niveles de T3, T4 y TSH en sangre para detectar posibles anomalías en la producción de las mismas.

Ecografia: la prueba de referencia:
Es el examen de cuello que nos permite obtener información esencial sobre los posibles nódulos en cuanto a cantidad, dimensiones, contenido: si es sólido o líquido….también nos permite examinar las cadenas ganglionares del cuello. 

PAAF: Punción aspirativa con aguja fina: la prueba clave para los nódulos: 
Es una prueba indolora y segura ( se realiza normalmente bajo control ecográfico) que consiste en aspirar células de un nódulo mediante una aguja fina, para ser analizadas microscópicamente. 

Gammagrafía: rara hoy en día
Se realiza una inyección intravenosa de un producto radioactivo ( isótopo de tecnecio o yodo) que se fija preferentemente a la glándula tiroides. El paciente se encuentra en decúbito dorsal con una cámara encima de él que va a captar las radiaciones emitidas por el producto radioactivo. Entonces podemos detectar en la imagen nódulos " calientes " o " fríos " en función de si fijan o no el isótopo radioactivo. 

El yodo? Imprescindible!

El yodo entra en la fabricación de las hormonas T3 Y T4: 
Estas hormonas están en fabricación permanente por nuestro organismo, a lo largo de toda la vida. Así, un aporte regular de yodo es imprescindible para cubrir nuestras necesidades. 
Cabe destacar que nuestras necesidades de yodo aumentan con el paso de los años…Sin embargo, según la encuesta SUVIMAX, nuestros aportes de yodo tienden a disminuir con la edad, aumentando así el riesgo de carencia con el paso del tiempo, llegando a afectar al 25% de las personas mayores de 55 años. 

Durante el embarazo y la lactancia, las necesidades de aporte de yodo son más altas, por lo que, un aporte insuficiente del mismo podría ocasionar un retraso en la maduración mental del recién nacido. Para el recién nacido, es importante asegurar un buen aporte nutricional de yodo al menos hasta el inicio de la diversificación alimentaria. 

En caso de los deportistas: la práctica de una actividad física (pérdidas por sudoración, sobre todo en épocas de calor intenso) expone los deportistas a un déficit de yodo.  

En caso de vegetarianos: Parece que están particularmente expuestos al riesgo de déficit de yodo. Pues, la carne, el pescacdo o la leche son ricos en yodo. Además, algunos vegetales retrasan la absorción de yodo. 

En caso de fumadores: El tabaco frena la absorción del yodo contenido en los  alimentos. 

En función de las zonas: El hecho de vivir en zonas costeras ayuda a evitar las carencias de yodo, gracias a una mayor ingesta de pescado y crustáceos.

¿Cuales son las principales fuentes de yodo?

La sal
Una de las medidas de sanidad pública que han sido tomadas para luchar contra la carencia de yodo, es la yodacion sistemática de la sal en los años 50 del siglo pasado, añadiendo 10 a 15 microgramos  de yodo por cada gramo de sal. Dadas las recientes recomendaciones sanitarias de reducción de la ingesta de sal para combatir la hipertensión y enfermedades cardiovasculares, hay que orientarse hacía alimentos ricos en yodo…

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Los productos de mar
El mar nos proporciona alimentos muy ricos en yodo, entre ellos, los crustáceos y pescados como el salmón, el eglefino o el bacalao. 

y el agua?
Al contrario de lo que se cree, el agua potable no es una fuente suficiente, pues nos aportaría tan sólo de 1 a 2 microgramo(s) de yodo por cada litro! 

Las patologias de la tiroides

Hipertiroidismo

Se trata de un aumento anormal en la producción de las hormonas tiroideas:T3/T4 altas y TSH baja.

Cuando la tiroides está " hiperactiva", produce demasiadas hormonas tiroideas que llevan a una aceleración en la actividad metabólica del organismo. El hipertiroidismo es más frecuente en mujeres que en hombres, sus manifestaciones son múltiples y su intensidad varía de una persona a otra. 

Causas del hipertiroidismo

  • Enfermedades autoinmunes con anticuerpos que atacan la tiroides provocando la inflamación de la glándula ( tiroiditis) e una hiperactividad de la misma; por ej: enfermedad de Graves Basedow, tiroiditis de Hashimoto ( en su primera fase) 
  • Nódulo tiroideo hiperfuncionante o " tóxico" 
  • Bocio tiroideo 

Enfermedad de Graves-Basedow

Se trata de una enfermedad auto-inmune que se presenta más frecuentemente en mujeres jóvenes entre los 20 y 30 años de edad. El organismo fabrica anticuerpos que estimulan la glándula tiroides, y ésta se defiende secretando unas cantidades anormalmente altas de hormonas.

El diagnóstico se basa en:

  • Síntomas clínicos de hipertiroidismo : pérdida de peso, palpitaciones, nerviosismo...
  • Ecografía: se aprecia un aumento difuso en el tamaño de la glándula ( Bocio)
  • Análisis de sangre: presencia de anticuerpos específicos: TRACK.

Tratamiento

  • Anti-tiroideos de síntesis: bloquean la síntesis de hormonas tiroideas ( Neotomizol®, Tirodril®, Propiltiouracilo® )
  • El yodo radioactivo también es usado en algunos casos.  

En el 50% de los casos la enfermedad remite espontáneamente al cabo de unos meses, pero la tasa de recaída es considerable. Cuando el tratamiento médico ya no es eficaz, debe practicarse la ablación de la glándula tiroides e indicar un tratamiento médico de reemplazo con hormonas de síntesis. 

La enfermedad de Hashimoto: fase inicial

Secundaria a la presencia de anticuerpos antitiroideos. Se caracteriza al principio por una fase de hipertiroidismo y después, la glándula va disminuyendo progresivamente de tamaño llegando a una segunda fase hipotiroidea. 
El diagnóstico es el mismo que el del hipertiroidismo. 
El tratamiento es médico en la mayoría de los casos.           

Nódulo tiroideo hiperfuncionante o " tóxico" 

Se trata de un aumento de producción de hormonas tiroideas por un nódulo presente en la glándula, sin previa "orden" de la hipófisis. 
A menudo es hallado accidentalmente durante la palpación del cuello. Su diagnóstico se hace gracias a la gammagrafía: "nódulo caliente"

Factores de riesgo de hipertiroidismo

  • Antecedentes familiares 
  • Déficit de Yodo 
  • Pesticidas, contaminantes químicos

Tratamiento

Yodo radioactivo: Se fija a la glándula o sólo al adenoma destruyendolo,  para entrar progresivamente en un estado de eutiroidismo ( TSH normal). El yodo 131 (I-131), al ser un isótopo radioactivo, va a emitir radiaciones y se desintegrará espontáneamente. 
El I-131 es el tratamiento de primera elección en EEUU y Canadá. En Francia, se usa sobre todo para nódulos hiperfuncionantes. 
En caso de recidiva y/o la paciente desea un embarazo, se indica directamente la ablación quirúrgica. 

 

SymptomesHipotiroidismo

Se trata de la disminución de secreción de hormonas tiroideas T3/T4 baja y TSH elevada por retro-control .

 Hay un enlentecimiento en la función de la glándula, produciendo muy poca cantidad de hormonas, disminuyendo así el estímulo del resto de órganos, y en consecuencia, un enlentecimiento en el  funcionamiento de éstos.

Esta patología se presenta sobre todo en en el sexo femenino, a partir de los 50 años de edad.

Causas del hipotiroidismo

 

  • Enfermedad de Hashimoto, en su segunda fase. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo.
  • Ablación de la glándula tiroides.
  • Algunos medicamentos destinados a tratar patologías cardíacas.

Factores de riesgo de hipotiroidismo

  • Antecedentes familiares,
  • Carencia de Yodo,
  • Medicamentos.

El diagnóstico se realiza por ecografía y por la detección en sangre de anticuerpos antiiroideos. 

Tratamiento

Les hormones de synthèse

Hormonas de síntesis
El hipotiroidismo ( defecto en la secreción glandular) se trata con el aporte de la hormona tiroidea sintetizada: la tiroxina ( T4: producto farmacéutico Levotiroxina). 

La hormona biológicamente activa a nivel de los tejidos periféricos es la T3. La tiroides produce de forma fisiológica 80% T4 y 20% de T3, pero gracias a la enzima Desyodasa, la T4 se convierte en T3. Estaríamos aportando entonces la T4 sintética, que se transformará después en T3 por el organismo. 

Nodulo tiroideo

Es una patología muy frecuente. Se estima que el 50% de la población presenta un nódulo tiroideo superior a 1cm. La ecografía puede detectar la presencia de un nódulo en el 67% de la población. Existen varios tipos de nódulos, y son benignos en la mayoría de los casos ( 90 -95%).

  • Micro-nódulo: inferior a 1cm. Requiere un simple seguimiento mientras sea poco probable que sea canceroso.
  • Nódulo hiperfuncionante o " tóxico": es benigno en la mayoría de los casos.
  • Nódulo no funcionante: es un tumor benigno, que no produce hormonas, y en consecuencia totalmente inofensivo.
  • Nódulo canceroso: Su incidencia es más rara, pero debe de ser eliminado quirúrgicamente. Un nódulo superior a 4cm es maligno en aproximadamente el 25% de los casos, por lo que está indicada la cirugía de inmediato. 

Bocio

Se trata de un aumento difuso en el tamaño de la glándula tiroides, y que puede presentar una protuberancia antiestética en la base del cuello.

Existen diferentes tipos de bocio:

  • Bocio simple: Concierne el 4-5% de la población. En la mayoría de los casos el origen es familiar. Es frecuente su presentación en la adolescencia.
  • Bocio nodular: Aumento en el tamaño de la tiroides con varios nódulos. La cantidad de los nódulos está directamente relacionada con el riesgo de cáncer.

El seguimiento será más difícil a medida que aumenta el número y/o tamaño de los nódulos. 


Étude sur autopsie – Bomeli S., Otolaryngol Clinic North AMerican, 2010 ;43 :229-238.

Singer, Otolaryngol Clinic North AMerican, 1996 ;29(4) :577-591.

Mcoy KL, Surgery 2007 ;142(6) :837-44.

El cancer de tiroides

Alrededor del 5% de los tumores tiroideos son malignos.
El cáncer tiroideo representa alrededor del 1% de los cánceres incidentes en la población general. Permanece relativamente poco y su incidencia es inferior a 4.000 personas/año.

Un cancer en aumento constante

Factores de riesgo del cáncer de tiroides

No se conocen las causas, sólo los factores de riesgo. Aparece frecuentemente cuando el consumo de yodo es bajo o también en los pacientes que han estado expuestos a una radiación por causas accidentales o médicas.
Desde los años 70, el cáncer de tiroides no deja de aumentar en Francia y en la mayoría de los países occidentales.
Según los datos franceses proporcionados por la INVS, el número de casos de cáncer en hombres ha pasado de 325 en el año1980 a 1599 casos  en el año 2005, y en mujeres de 1027 casos en 1980 a 5073 casos en el año 2005. Afortunadamente, estas cifras no presentan relación con un aumento de la mortalidad, al contrario : podemos ver una regresión en los fallecimientos de aproximadamente 400 casos por año.

Las mujeres están más expuestas que los hombres. En la mayoría de los casos se diagnostica entre los 30 y los 50 años.

Según los expertos de la INVS, el aumento de la incidencia sería debido esencialmente a mejores prácticas de diagnóstico precoz o incluso a una intensificación de las prácticas quirúrgicas después del accidente nuclear de Chérnobyl, a menudo sospechado por el gran público

El hallazgo de un nódulo

Es la detección de un nódulo la que conduce casi siempre a un examen tiroideo más profundo para detectar si se trata o no de un cáncer.
Este nódulo puede ser descubierto de distintas formas :

  • Por la presencia de un “bulto” en la parte inferior del cuello, móvil durante la deglución pero sin provocar ninguna molestia.
  • Cada vez más a menudo por el descubrimiento fortuito de un nódulo de pequeño tamaño a la hora de hacer un examen médico por imagen debido a otros motivos ( ecografía doppler, ecografía cervical ).
  • A veces por la presencia de un ganglio en el cuello, por el aumento de volumen de un bocio localizado, dificultades para tragar, un cambio en la voz, tos persistente sin causa aparente. 

Detección de un cáncer de tiroides

Se lleva a cabo gracias a los distintos exámenes expuestos más arriba, especialmente la PAAF ( punción aspirativa con aguja fina )

Tratamiento del cáncer de tiroides

Se realiza en varias etapas sucesivas :

La cirugía

El cirujano procede a realizar una tiroidectomia total, es decir, la extirpación total de la glándula tiroides. Es la forma más segura de evitar cualquier extensión del tumor y de facilitar los tratamientos complementarios y el seguimiento posterior.

La toma de tiroxina (T4) es necesaria después, para compensar la ausencia de hormonas tiroideas.

La utilización del Yodo 131

Permite eliminar posibles residuos tiroideos normales y sobretodo tejido tiroideo cancerígeno que permanece.

Este tratamiento no se efectúa cuando el riesgo de recidiva es muy bajo después de haber realizado una cirugía completa.

El Yodo 131 es administrado después de una estimulación por la TSH obtenida ya sea después de un hipotiroidismo prolongado o por la inyección de TSH humana recombinante resultante de la biotecnología. Permite obtener una elevación de la TSH circulante sin tener que interrumpir el tratamiento con Levotiroxina. Es administrada por vía intramuscular durante 2 días consecutivos; al tercer día, se realiza el tratamiento con yodo radioactivo.

Pronóstico

Si se detecta con antelación, este cáncer presenta un pronóstico favorable cercano al 100 %. Sin embargo, también depende de otros parámetros :

  • El riesgo de recaída aumenta con la extensión del tumor y la edad del paciente en adultos. En niños, las recaídas son relativamente frecuentes.
  • La esperanza de vida depende de la edad y del desarrollo de metástasis. Por ejemplo, el riesgo de mortalidad es más elevado en mayores de 65 años. 

Cribado

Es importante :

  • Cuando existe un terreno familiar propicio. 
  • En caso de irradiación previa por un cáncer de mama – es aconsejable asociar una ecografía tiroidea a la mamografía . 
  • En las regiones con baja exposición al yodo, especialmente en el Este de Francia. 

Livret d’information patients « Le cancer de la thyroïde » créé par le Pr. Martin Schlumberger, chef du Service de Médecine Nucléaire à l’Institut Gustave Roussy (IGR), à Villejuif. Belot A, Grosdaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante PUblique 2008; 56:159-75
Eur J Cancer, 2002 Sep ; 38(13) :1762-8.

Institut National de Veille Sanitaire.

Sassolas G, Hafdi6Nejjari Z, Remontet L, Bossard N, Belot A, Berger-Dutrieux N, et al. Thyroid cancer : Is the incidence rise abating ? Eur J Endocrinol. 2009 ; 160 :71-9.